Como cirujano especializado en nervio periférico, estamos abordando una cirugía compleja para tratar una lesión en continuidad del nervio mediano. Este procedimiento implica el uso de un injerto de nervio sural para restaurar la función sensitiva del nervio mediano y una transferencia nerviosa para motorizar el músculo abductor pollicis brevis (APB) mediante la rama interósea anterior (AIN). Utilizamos el registro neurofisiológico intraoperatorio (IONM) durante toda la cirugía para guiar y asegurar la precisión en cada paso.
1. Evaluación Preoperatoria y Exposición del Nervio Mediano
Comenzamos con la exposición del nervio mediano en el antebrazo, utilizando técnicas microquirúrgicas para minimizar el daño a los tejidos circundantes. En esta cirugía, estamos lidiando con una lesión en continuidad, lo que significa que el nervio no está completamente seccionado, pero presenta daños intraneurales que afectan su capacidad para conducir impulsos. Nuestro objetivo es restaurar tanto la función sensitiva como la motora utilizando diferentes técnicas.
Utilización del Registro Intraoperatorio (IONM) para Identificar Zonas Sanas y Lesionadas
El IONM es crítico desde el inicio de la cirugía. Utilizamos este registro para evaluar la integridad de las fibras nerviosas en la zona de la lesión.
- Identificación del Muñón Sano del Nervio Mediano: A través del IONM, estimulamos el nervio mediano proximal y distal a la lesión. Esto nos permite identificar con precisión el punto hasta donde el nervio está saludable, garantizando que la sección del nervio que utilizaremos para la coaptación sea viable y funcione adecuadamente.
2. Identificación de la Rama Tenar y Planificación de la Transferencia Nerviosa
Una vez identificada la porción sana del nervio mediano, procedemos a localizar la rama tenar, que es la rama motora encargada de la inervación de los músculos tenares, incluyendo el APB.
- Evaluación del Potencial de Acción Nerviosa de la Rama Tenar: Utilizando el registro neurofisiológico intraoperatorio (IONM), estimulamos la rama tenar para evaluar su capacidad de respuesta motora. Esto confirma que la rama tenar está intacta y es viable para recibir una transferencia nerviosa. Hemos detectado la respuesta eléctrica adecuada en el APB, lo cual es esencial para asegurar una recuperación motora funcional.
3. Transferencia Nerviosa del Nervio Interóseo Anterior (AIN) a la Rama Tenar
Decidimos motorizar el APB mediante una transferencia nerviosa del nervio interóseo anterior (AIN) a la rama tenar del nervio mediano. Esta decisión se toma basándonos en la capacidad del AIN para proporcionar una reinnervación motora específica y efectiva.
- Identificación del Potencial de Acción del AIN: Usando el IONM, estimulamos el nervio AIN y verificamos que tiene un potencial de acción adecuado para actuar como un donante motor viable.
- Coaptación del AIN a la Rama Tenar: Bajo magnificación microquirúrgica, realizamos una coaptación cuidadosa del AIN a la rama tenar aislada, asegurando una alineación precisa de las fibras motoras para restaurar la función del APB.
4. Injerto de Nervio Sural para Función Sensitiva del Nervio Mediano
Con la transferencia nerviosa completada, procedemos a reparar la parte sensitiva del nervio mediano utilizando un injerto de nervio sural. El nervio sural, que es exclusivamente sensitivo, es ideal para reemplazar la porción sensitiva dañada del nervio mediano.
Preparación y Sutura del Injerto de Nervio Sural
- Obtención del Injerto de Nervio Sural: Obtenemos el nervio sural del paciente, seleccionando una longitud adecuada para cubrir la brecha del nervio mediano que ha sido resecada.
- Sutura del Injerto con Cuatro Cables: El injerto se sutura al nervio mediano con cuatro cables, asegurando una alineación precisa de los fascículos sensoriales para maximizar la capacidad de regeneración nerviosa y restaurar la función sensitiva.
5. Realización de un Cable Extra para la Rama Motora del APB
Para optimizar la restauración motora, realizamos un cable adicional desde la rama del AIN directamente a la rama tenar, específicamente orientado a motorizar el músculo abductor pollicis brevis (APB).
- Colocación del Cable Extra: Este cable extra se sutura cuidadosamente, utilizando técnicas microquirúrgicas y el IONM para asegurar que la coaptación sea adecuada y que el cable extra permita una reinnervación precisa del APB.
6. Evaluación Final con IONM y Cierre Quirúrgico
Al final de la cirugía, utilizamos el registro neurofisiológico intraoperatorio (IONM) para verificar la integridad y la funcionalidad de todas las reparaciones nerviosas:
- Verificación de la Funcionalidad del APB: Estimulamos el AIN y verificamos la respuesta en el APB. Una respuesta adecuada confirma que la transferencia nerviosa ha sido exitosa y que el APB está recibiendo inervación motora adecuada.
- Confirmación de la Integridad del Injerto de Nervio Sural: Evaluamos la conductividad del injerto de nervio sural, asegurándonos de que está bien alineado y que los fascículos sensoriales están preparados para la regeneración.
Conclusión y Pronóstico
Con el cierre cuidadoso de la herida, hemos concluido una cirugía que combina técnicas avanzadas de transferencia nerviosa y injerto de nervio para restaurar tanto la función motora como la sensitiva del nervio mediano. La transferencia del nervio interóseo anterior a la rama tenar, junto con la sutura del injerto de nervio sural, proporciona al paciente la mejor oportunidad para una recuperación funcional completa.
Gracias al uso del registro neurofisiológico intraoperatorio, hemos podido realizar esta cirugía con precisión máxima, asegurando que cada conexión nerviosa sea óptima para la regeneración y recuperación funcional del paciente. Esperamos observar signos de regeneración nerviosa en los próximos meses, con un pronóstico favorable para la recuperación motora y sensitiva del paciente.
Este caso destaca la importancia de una planificación quirúrgica meticulosa y la ejecución precisa en la reparación de lesiones nerviosas complejas. La combinación de injertos de nervio, el uso de tecnologías avanzadas como el registro intraoperatorio, y técnicas microquirúrgicas permiten restaurar tanto la función sensitiva como motora de los nervios periféricos afectados, proporcionando al paciente una mejora significativa en su calidad de vida.
El equipo de TRAUMAUNIT siempre estará a la vanguardia de todas las innovaciones y las últimas técnicas que surgen en nuestra especialidad para ofrecer la mejor atención médica a nuestros pacientes.
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Dr. Joaquín Casañas
Dr. Joaquín CasañasDr. Joaquín Casañas es un especialista destacado en cirugía ortopédica, traumatología, pero sobre todo en nervio periférico, plexo braquial y cirugía de la mano, de cuyas 3 especialidades atesora un gran prestigio internacional. Licenciado en Medicina y Cirugía por la Universidad Central de Barcelona en 1988, completó su formación como médico residente (MIR) en la Ciudad Sanitaria y Universitaria de Bellvitge. Cuenta con el Diplomado Europeo en Cirugía de la Mano desde el 2000. Ha trabajado en diversas instituciones, incluyendo el Hospital de Meritxell en Andorra y el Hospital Germans Trias i Pujol de Badalona. Desde 1994, es médico adjunto en el servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología de la Ciudad Sanitaria y Universitaria de Bellvitge. Además de su práctica clínica, ha contribuido con numerosas publicaciones científicas y capítulos de libros en su campo. En la actualidad da conferencias en diferentes congresos internacionales en relación a sus principales especialidades, además de dirigir Traumaunit, la unidad de traumatología de Teknon en Barcelona.
20 años de experiencia han convertido al Dr. Joaquim Casañas en un especialista de gran prestigio en nervio periférico, plexo braquial y cirugía de la mano.