Hoy el Doctor Rigol nos explica con todo detalle una cirugía para solucionar un problema de laxitud de un tobillo debido a repetidos esguinces que han provocado incompetencia del ligamento lateral y deformidad del tobillo en varo.
Os dejamos un video de la primera parte de la cirugía.
Tenemos un caso muy interesante. Se trata de un paciente de 60 años muy activo todavía.
Imaginaros que habéis tenido muchos esguinces de tobillo durante vuestra vida. Parece que es algo que no da complicaciones, pero a la larga puede pasar que el ligamento lateral se ha vuelto incompetente y el pie va cediendo y va hacia interno, hacia la parte medial, a lo que se añade a la inestabilidad una deformidad del tobillo en varo.
Como podéis ver, el paciente, su propio cuerpo, intenta hacer más hueso para estabilizar un poco esta situación de inestabilidad, nunca mejor dicho. Y esto también le puede dar dolor por estos osteocitos. Este paciente tiene dolor, tiene fallo y necesita una solución integral.
No podemos solo reparar el ligamento porque mantendríamos la deformidad y el ligamento que reparásemos seguiría sufriendo y acabaría fracasando.
Tampoco podemos solo solucionar la deformidad sin reparar el ligamento porque volvería a tener inestabilidad.
Entonces para dar una solución integral, lo que haremos en este caso es dos cosas:
- En un primer tiempo, haremos una osteotomía, que es cortar el hueso, intentando abrir para corregir este varo y dejar la línea articular, digamos, paralela al suelo.
- Una vez hecho esto y estabilizado con una placa, iremos a la parte externa y repararemos el ligamiento externo. Lo re-tensaremos. Igual también añadiremos algún otro fascículo para darle más potencia.
Osteotomía corrección de tobillo en varo
Con todo esto lo que damos es una solución, como he dicho antes, integral a todo el problema del paciente y esperemos que con esto se ahorre una cirugía más definitiva sacrificando la articulación como puede ser una artrodesis que es fusionar la articulación, o una prótesis.
Aquí lo que intentamos es, de momento, intentar preservar la articulación porque el grado de artrosis aún no es muy severo.
Sí que es cierto que en la parte interna ya no hay cartílago prácticamente, pero le queda todavía mucho astrágalo y tibia donde puede hacer la carga e intentamos que trabaje esa zona y así evitar, como he dicho, que no sea necesario hacerle una prótesis de entrada ni una artrodesis, cosa que guardamos para un futuro si esto fracasase.
La inestabilidad que tiene es evidente si la ves desde el frente del tobillo cómo se abre, como se va totalmente en varo.
Es importante como en todas las cirugías, aparte de una buena sepsia y el entallado, tener el paciente colocado de forma que te facilite pasar el arco, trabajar. Es muy importante de lo contrario te puede condicionar toda la cirugía.
Después, marcamos un poco las referencias, para hacer la incisión.
En este caso, aparte de poner la placa, hay que ver un poco más distal porque queremos liberar toda la parte de aquí y hay que despegar un poquito el ligamento deltoideo, para que pueda reducir luego también la articulación cuando lo alineemos, que todo caiga en su sitio, que no haya nada que lo retraiga.
Es importante encontrar la safena mayor (es la vena superficial más larga del cuerpo humano y recorre la parte interna de la pierna y el muslo) y preservarla porque si no afectas al retorno venoso.
Ahora marcaremos el lugar de osteotomía donde haremos el corte.
La osteotomía es un procedimiento quirúrgico que consiste en cortar y reposicionar un hueso para corregir deformidades, aliviar dolor y , en todo caso, restaurar la función articular. En este caso buscamos que el hueso se reposicione en la nueva alineación deseada.
Intentaremos con las agujas y no meternos en la zona de la sindesmosis, donde se articula el peroné con la tibia.
La sindesmosis es una articulación fibrosa que une huesos separados por una distancia considerable mediante una lámina de tejido fibroso (ligamentos o membrana interósea).
Vemos que alguna aguja la ponemos para proteger un poquito la cortical porque no queremos cortar toda la tibia, queremos tener como una parte de hueso que sea bisagra que haga de fulcro y con esta aguja impedimos que la sierra la traspase y se mantenga.
Esto es la membrana que cubre el hueso, el periostio (membrana conjuntiva y fibrosa que recubre los huesos y sirve para su crecimiento y renovación).
Placas e injerto en la osteotomía
Intentamos no quitarlo todo, solo lo necesario para hacer osteotomía y protegernos por delante y por detrás con unas palanquitas. Ahora sin prisa, pero sin pausa, e ir poquito a poquito, sin tener prisa para que vaya cediendo.
Aquí vamos viendo como vamos poniendo falcas progresivas y vamos abriendo el espacio. Aquí puedes podéis verla completa. Mantenemos la falca que nos aguante.
Ahora mediremos la placa y lo rellenaremos con injerto.
Tenemos la placa colocada. Ponemos un tornillo aquí proximal decortical para acercar un poco la placa al hueso y moldearla.
De momento mantenemos la distancia con la cuña esta que hemos decidido que era de 8. Tenía un varo de seis, así que pre-corregimos un poco, que ya es lo que lo que se recomienda.
Y luego ya podemos quitar la falca cuando esté la placa en su sitio y rellenarlo con injerto.
El injerto es de del banco de tejidos. Lo ideal es que sea un tricortical (injerto óseo que se extrae de la cresta ilíaca y está compuesto por tres capas: dos capas de hueso cortical exterior y una capa de hueso esponjoso en el interior), que da mucha estructura. En este caso no hemos podido conseguir de la cresta pero tenemos una cabeza de fémur que nos va a ir bien también para rellenar y hará las funciones.
Y ahora, en teoría, este tornillo lo que hace es que se ancle la cortical contra lateral. Lo que hace es apoyar la placa y nos la deja bien pegadita al hueso, para que luego no se pueda notar y no moleste. Queremos que quede totalmente adaptada.
Los tornillos más distales no los podemos anclar a la cortical porque iríamos hasta la articulación con el peroné y son tornillos que entonces irán roscados a la placa para dar más estabilidad.
Con el fémur que tenemos rellenaremos el espacio que hemos creado. Haremos una forma como de quesitos que mediremos y que pondremos por delante y por detrás para dar relleno. Y si nos falta rellenar, cogeremos un poco de hueso de la esponjosa.
Tardamos un poco. con cada tornillo, porque hay que abrirlos por separado. Eso algo bueno porque los tornillos están estériles y no están en cajas que se han lavado pues 40 veces y por lo tanto no hay desgaste.
El equipo de TRAUMAUNIT siempre estará a la vanguardia de todas las innovaciones y las últimas técnicas que surgen en nuestra especialidad para ofrecer la mejor atención médica a nuestros pacientes.
Si precisais más información sobre las lesiones ligamentosas del tobillo o sobre esta cirugía, no dudéis en contactar con Traumaunit.
Dr. Joaquín Casañas
Dr. Joaquín CasañasDr. Joaquín Casañas es un especialista destacado en cirugía ortopédica, traumatología, pero sobre todo en nervio periférico, plexo braquial y cirugía de la mano, de cuyas 3 especialidades atesora un gran prestigio internacional. Licenciado en Medicina y Cirugía por la Universidad Central de Barcelona en 1988, completó su formación como médico residente (MIR) en la Ciudad Sanitaria y Universitaria de Bellvitge. Cuenta con el Diplomado Europeo en Cirugía de la Mano desde el 2000. Ha trabajado en diversas instituciones, incluyendo el Hospital de Meritxell en Andorra y el Hospital Germans Trias i Pujol de Badalona. Desde 1994, es médico adjunto en el servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología de la Ciudad Sanitaria y Universitaria de Bellvitge. Además de su práctica clínica, ha contribuido con numerosas publicaciones científicas y capítulos de libros en su campo. En la actualidad da conferencias en diferentes congresos internacionales en relación a sus principales especialidades, además de dirigir Traumaunit, la unidad de traumatología de Teknon en Barcelona.
20 años de experiencia han convertido al Dr. Joaquim Casañas en un especialista de gran prestigio en nervio periférico, plexo braquial y cirugía de la mano.