Parálisis braquial obstétrica

Hoy hablaremos de la Parálisis Braquial Obstétrica que  es una patología que tiene una prevalencia  general en todo el mundo, en todas las culturas, tanto en occidente como en oriente, para entendernos. Las parálisis braquiales obstétricas, dentro de las lesiones traumáticas del plexo braquial, presentan peculiaridades: se producen en el momento del nacimiento o del parto e incluso en el momento de la cesárea.

Por descontado las  parálisis braquiales obstétricas, tienen mayores posibilidades de recuperación y poseen mejor pronóstico que las lesiones del adulto.  

Causas de la parálisis braquial obstétrica

Son considerables las causas de esta la parálisis braquial obstétrica como por ejemplo:

• Parto instrumentado (uso de fórceps o espátulas).
• Distocia de hombros.
• Parto prolongado.
• Maniobras para liberar los hombros durante el parto. También en cesáreas puede realizarse maniobras que lesionen el plexo braquial del bebé.
• Mal posición fetal 
• Parto vaginal por podálica
• En un parto normal y no traumático, la fuerza de las contracciones uterinas y el pujo materno pueden comprimir y estirar el plexo braquial, en un paciente con plexo braquial vulnerable.

Incidencia de la Parálisis Braquial Obstétrica

Esta patología tiene una incidencia de entre un 0,5 y un 3 por cada 1.000 de la población del mundo occidental pero ello se extiende más en aquellos paises con un desarrollo sanitario menor.

Por otra parte, si pensamos que la incidencia no es despreciable, también tenemos que decir, como contrapartida, que el 90 o 95 por ciento de los casos, no precisan tratamiento quirúrgico. No obstante, sí que precisan de un seguimiento y sí que precisan de un periodo de control y de rehabilitación durante este periodo inicial que oscila entre 1 a 6 meses.

El problema de la parálisis braquial obstétrica es que se afectan los nervios del plexo braquial del cuello. Como bien sabeis, tenemos 5 raíces que salen de la médula espinal  del cuello a los dos brazos y estas raíces se pueden lesionar en diferentes niveles. 

Cuadro clínico de la parálisis braquial obstétrica

Su cuadro clínico depende de las raíces nerviosas que resulten lesionadas y de la extensión del traumatismo y produce déficit sensitivo-motor. Por lo tanto, el grado de lesión es variable, rango que va desde las parálisis intrascendentes (sólo duran pocos días) hasta aquéllas causantes de incapacidad permanente; y por otra parte, desde la afección de una sola raíz hasta la lesión de la totalidad del plexo braquial. 

Diferencias entre las lesiones de plexo braquial entre bebes y adultos

Origen de la lesión de plexo braquial

La primera diferencia que encontramos con respecto al adulto es que en el adulto la lesión se produce por un único traumatismo agudo y seco. Es decir, el paciente puede tener una lesión de plexo braquial por un accidente de moto o por que recibe un impacto al caerle un objeto encima o se precipita por una ventana recibe un impacto con una altísima línea de energía y una línea de fuerza. Pero en la parálisis braquial obstétrica las maniobras que realiza el obstetra son varias, por lo tanto, no se trata de un único traumatismo y por lo tanto el patrón de afectación de las raíces es más variado.

Así, por ejemplo, en un adulto podemos tener lesiones de C5, C6, C7 preganglionar porque la línea de lesión sigue un vector, pero en un bebe podemos encontrar con una mayor variedad de lesiones debido a que han habido diversos traumatismos repetidos producidos por las maniobras realizadas durante el alumbramiento. Es más, ha llegado a ocurrir  que algún bebé tenga todas las raíces arrancadas desde la médula. Incluso en estos casos de arrancamiento, puede haber solución, como sería la cirugía de la C7 contralateral que consiste en utilizar la tercera raiz sana del otro plexo braquial y haciendo una anastomosis para monotorizar parte de las raíces lesionadas del otro lado.

Evolución de la lesión de plexo braquial obstétrico

La segunda diferencia fundamental es que, una vez pasado el traumatismo, los niños tienen una capacidad de recuperación elevadísima. Tienen un potencial enorme de recuperación espontánea porque están en la fase de máximo crecimiento. Justamente, por este potencial de crecimiento, se hace preciso que tengamos que realizar controles.

Seguimiento de la lesión de plexo braquial obstétrico

Otra diferencia importante en estas lesiones entre los adultos y los niños es que, a diferencia de los adultos que el seguimiento se realiza con las electromiografías, en los bebés/niños  nos sirve de bastante poco. Nos sirve de bastante poco porque nosotros lo que hacemos es una única electromiografía durante el primer mes de vida ya que es el momento en el que el nervio que se lesiona ya no tiene tiempo de recuperarse espontáneamente. 

Podriamos repetir electromiografias al hacer el seguimiento, pero existen complicaciones para ello ya que no hay aparatología adaptada para los bebés y porque, además, debido a la capacidad de los bebés de renervar musculos que no funcionan a través de nervios que por poco que  funcionen  alcanzan mucho músculo, hace que las técnicas de potencial motor compuesto, nos darian falsos resultados. 

Si que funcionarían las técnicas de neurolografia pero nos encontramos con el mismo problema de la aparatología adaptada a los bebés. 

En Traumaunit lo que hacemos es hacer la electromiografía al mes porque el daño está pero no ha habido tiempo para la recuperación espontánea y, por ello, no estaría el fenómeno de la reinervación. Y después nos basamos en la exploración clínica.

Parálisis braquial obstétrica y su abordaje multidisciplinar

Existen diferentes protocolos y escuelas que marcan las directrices para decidir cuándo es precisa una intervención quirúrgica. Ahora bien, todos ellos, desde el primer mes, los padres o terapeutas que los cuidan tienen que hacer unas ciertas movilizaciones (no diremos rehabilitación)  para evitar que se produzcan contracturas que después es muy dificil de recuperar y que incluso pueden llegar a requerir intervención quirúrgica por las contracturas articulares o deformidades esqueléticas a pesar de que se el nervio se haya recuperado.Por lo tanto, es muy importante tener un abordaje multidisciplinar.

Efectivamente, debe existir una muy buena coordinación entre cirujano, terpeuta, con los terapeutas ocupacionales, con los fisioterapeutas, con los rehabilitadores, etc..

Ahora bien, la exploración clínica tiene su complicación ya que un bebé no responde a lo que le pide el médico y en la mayoría de las ocasiones se duerme. Por ello, tenemos estrategias, trucos y recursos para hacer una exploración adecuada del bebé. Intentamos hacer la exploración dos profesionales, esto es,  el traumatólogo especializado en parálisis braquial obstétrica y el rehabilitador para tener la doble visión sobre los músculos que mueve y cuáles no mueve de forma adecuada.

En función de los músculos que mueve es cuando iremos ponien los diferentes tiempos para que el paciente vaya pasando unos límites de función. Por lo tanto, o a los tres meses, a los seis meses o a los nueve meses es cuando se puede programar la cirugía en función de los grupos musculares  que han funcionado y cuáles no. Pero mientras tanto, siempre se va a realizar un tratamiento “rehabilitador”. Asimismo, algunos bebés van a necesitar el uso de férulas para evitar rigideces o malas posiciones de las articulaciones. Todo ello requiere un tratamiento muy coordinado.

La cirugía de la patología de parálisis braquial obstétrica

Como dato histórico debemos reseñar que gracias a la microcirugía hubo un gran avance en el tratamiento de la parálisis braquial obstétrica.

Por otro lado, Traumaunit es el único grupo a nivel nacional,  y de los pocos a nivel internacional, que hacemos esta cirugía en los bebés con un neurólogo con monotorización intraoperatoria.

La monotorización intraoperatoria nos permite evaluar si las raíces están o no sanas, y si los músculos se están reinervando,  intraoperatoriamente. 

Aquí sí que podemos reproducir la técnica adecuada que se utiliza en los adultos. 

Yo llevo muchos años colaborando con uno de los mayores expertos en este tipo de patología de parálisis braquial obstétrica, el Doctor Gilbert, y recuerdo que, con un acento francés, me decía: “Después de 40 años haciendo cirugía del plexo braquial, puedo asegurar que no todas las raíces que parece que están bien son sanas”. Actualmente, ahora que nosotros realizamos la cirugía con neurólogos y valoramos las raíces, puedo asegurar que somos de los pocos que podemos valorar con certeza si las raíces son viables o no. 

Esto tiene una gran importancia porque cuando estos niños se operan, se tienen que hacer injertos nerviosos, que normalmente se trata de nervios que sacamos de las piernas del niño o, si se precisa mayor cantidad, de injertos de cadáver. Ahora bien, si los muñones de las raíces de  los nervios no funcionan adecuadamente el resultado no será exitoso. Es decir, si ponemos un injerto sobre una raíz que no funciona adecuadamente, no servirá de nada la cirugía de parálisis braquial obstétrica. Y esto es lo que ha pasado hasta ahora y continúa pasando.

Por lo tanto, la evaluación de las raíces es la razón fundamental para saber si la cirugía la debes hacer en un sentido o en otro. Y esta valoración requiere de una intervención multidisciplinaria con los neurólogos intraoperatorios ya que, en caso contrario, es imposible.

Cuándo realizar la cirugía en la Parálisis Braquial Obstétrica

Desde Traumaunit, hacemos cirugías a partir del tercer o cuarto mes, no antes porque todavia hay mucha inmadurez para la valoración intraoperatoria y también para anestesias prolongadas, como ocurre en estos casos.

Esta cirugía suele oscilar entre dos a seis horas habitualmente y, en general, si tenemos buenas raíces, los resultados son satisfactorios.

El equipo de TRAUMAUNIT  siempre estará a la vanguardia de todas las innovaciones y las últimas técnicas que surgen en nuestra especialidad  para ofrecer la mejor atención médica a nuestros pacientes.

Si deseas más información sobre nervio periférico y plexo  o deseas concertar una primera visita, no dudes en contactar con nosotros.

Doctor Joaquim Casañas.