¿Qué es el plexo braquial?
Para empezar a hablar de las lesiones de plexo braquial lo primero que tenemos que saber es qué es el plexo braquial.
El plexo braquial, para que nos hagamos una idea, viene a ser como lo que nosotros, en el Google Maps, vemos como una estación de tren. Vemos todas las vías que interconectan y que acaban en una única vía o en dos vías. Pues esto es el plexo braquial:
El plexo braquial es la salida de todos los nervios a nivel cervical, de forma individual, que se juntan para ir dando forma a lo que son los troncos terminales en forma de nervios individuales. Tenemos el nervio mediano, el nervio radial, el nervio cubital, el nervio músculo cutáneo, nervio axilar….
Tenemos un montón de nervios que salen a nivel cervical y que se van entrelazando para conformar los diferentes nervios.
Es un mecanismo muy inteligente por parte del cuerpo ya que, aunque yo tengo una lesión en una o dos raíces nerviosas, teniendo una tercera y una cuarta se puede compensar el déficit de un nervio. Es decir, no lo juega todo a una sola carta.
El plexo braquial, como he dicho antes, es una estructura compleja que es el origen de todos los nervios que tenemos en las extremidades ya sean superiores o inferiores.
En el caso del plexo braquial estamos hablando de las extremidades superiores.
En el caso del plexo lumbar o el plexo lumbosacro estamos hablando de las extremidades inferiores.
¿Cómo se producen las lesiones de plexo braquial?
Aquí debemos distinguir:
Lesiones del plexo braquial obstétrico
Tenemos en la infancia lesiones del plexo braquial y que son las denominadas parálisis braquiales obstétricas. Se producen durante un parto difícil y que ha provocado que se hayan tenido que hacer maniobras cruentas a la hora de extraer al bebé produciendo elongaciones.
Elongaciones significa tracción del nervio.
El nervio, como estructura elástica, tiene unos márgenes de tolerancia en cuanto a elasticidad, compresión y torsión.
En el caso de las lesiones de plexo braquial, cuando se superan estos márgenes es cuando el nervio se empieza a dañar.
Lesiones del plexo braquial del adulto
En el caso del adulto, las lesiones del plexo braquial provienen de procesos traumáticos como son accidentes de moto, accidentes de bicicleta …
Son traumatismos que implican una alta energía en donde se produce un mecanismo de compresión y tracción
El ejemplo típico sería el accidente de moto en donde el paciente cae y golpea con el casco y por el efecto rebote se produce en ese momento la tracción de los nervios.
Si la atracción es pequeña el nervio puede sufrir una lesión parcial, temporal que se recupera a las pocas semanas o meses .
Si la atracción es mucho más importante se pueden llegar a dañar todos los nervios de la región cervical y en consecuencia tener una afectación completa de la extremidad.
Dependiendo de si esta afectación es más alta, es decir, cuanto más cercana a la emergencia, cuanto más cercana a la zona cervical, peor es el pronóstico
Cuanto más alejado esté del origen, mejor es el pronóstico porque menor es la afectación de nervios.
Diagnostico de las lesiones de plexo braquial
Al igual que comentábamos en anteriores post sobre las lesiones de nervio periférico o compresiones nerviosas, lo más importante, sin duda, es la historia clínica.
Es decir, es muy importante lo que el paciente nos explica: las características del traumatismo, de cuándo empezó la sintomatología y de toda una serie de factores que tenemos que indagar en ellos. Son los pacientes los que nos marcarán un poquito la orientación diagnóstica y nos permitirán, a priori, dar un buen o mal pronóstico de esa lesión.
Lo que el paciente nos explica sobre la aparición del dolor, la intensidad del mismo, la localización, las áreas afectas, etc… nos permite trazar un mapa que nos ayuda a orientar al paciente respecto a si esta lesión tiene mal o buen pronóstico.
Pruebas que se realizan ante una lesión del plexo braquial
Como pruebas complementarias más importantes, al igual que hemos mencionado antes en las lesiones de nervio periférico, tenemos el electromiograma o las pruebas neurofisiológicas o electrofisiológicas.
Estas pruebas consisten, a modo de ejemplo, en el trabajo que realiza un electricista cuando viene a comprobar si tenemos transmisión de energia entre una zona de la casa y otra.
Pues en esta prueba se realiza lo mismo pero con un mayor grado de complejidad.
Esta prueba nos permite o nos ayuda a hacer un diagnóstico y, en los supuestos intraoperatorios, para decidir cuál es la mejor opción quirúrgica para ese paciente.
También la resonancia magnética es una prueba complementaria.
En aquellos casos no traumáticos, es decir, que la aparición de la lesión ha sido progresiva, la renuncia tiene mucha utilidad para el estudio de posibles tumores dentro del ámbito de la propia estructura del nervio, o tumores por compresión paralela (un tumor a nivel de lo que sería la cúpula del pulmón) que pueden llegar a provocar compresiones a nivel del plexo braquial.
También en los casos de pacientes que hayan sido intervenidos por cirugías previas en la zona cervical, también se beneficiarán de un estudio por resonancia y en algunos casos por ecografía.
Por lo tanto con estos 3 pilares:
- exploración
- historia clínica
- pruebas complementarias : electrofisiológicas y las pruebas complementarias de imagen (resonancia y/o ecográfica)
podemos llegar a la toma de decisiones respecto a si ese paciente con el tiempo va a ir mejorando.
Tenemos que tener presente que la mayor parte de lesiones de plexo braquial que implican una consulta suelen ser lesiones de plexo braquial graves o muy graves.
Ello es así proque en las lesiones que no son graves el paciente va viendo que se va recuperando y en muchas ocasiones el propio médico de confianza es capaz de dirigirle en los diferentes ámbitos.
Cuando no se produce mejoria y el paciente nota que hay algo que no va bien durante tres o cuatro semanas, es ahí cuando el paciente llega a nuestra consulta. Una vez en nuestras manos junto los tres pilares comentados, es cuando tenemos que darle una orientación al paciente respecto a si su caso podría beneficiarse de un tratamiento quirúrgico o no.
Probablemente uno de los campos de la cirugía de traumatología de la lesión de nervios, más compleja es la de los tratamientos quirúrgicos del plexo braquial.
¿Por qué la cirugía de la lesiones de plexo braquial es la más compleja?
Porque hay un abanico enorme de posibles tratamientos. No hay un único tratamiento quirúrgico.
Me refiero a que, por ejemplo, en una fractura de radio sabemos que hoy en día el tratamiento suele ser, en un 95% de los casos, una placa con sus tornillos correspondientes.
En las lesiones del plexo braquial, por la complejidad anatómica que tiene, muchas veces las decisiones a tomar vienen determinadas por lo que mencionaba antes del registro electroneurográfico intraoperatorio.
¿Esto qué significa? Pues, muchas veces, cuando nosotros entramos a la cirugía vemos que la estructura del nervio se mantiene pero que fisiológicamente o funcionalmente este nervio no funciona. Es decir, durante la operación vemos que tenemos una estructura externa (que es como una cáscara) pero dentro el nervio no funciona.
Resulta muy difícil llevar a cabo una cirugía sin saber si ese nervio que nosotros tenemos delante funciona o no funciona. Lo vemos en continuidad pero el hecho de que esté en continuidad no tiene por qué implicar que esté nervio funcione.
Esto añade complejidad a la toma de decisiones en las cirugía del plexo braquial y por esto el registro electroneurográfico intraoperatorio (que va tomando muestras de la conducción del nervio durante la cirugía) me permite saber si entre la zona en que yo estimulo y la zona en la que recibe se genera impulso nervioso. Pero si resulta que existe un “stop”, me permite saber el grado de intensidad de este stop.
Esto quiere decir que no es lo mismo que un nervio conserve un microvolt aquí en que un nervio conserve 300 microvolts. Si un nervio anatómicamente, a pesar de haber tenido una lesión, conserva una alta energía de transmisión es un nervio que se puede salvar cuando.
En cambio si no hay está alta energía lo que se tiene que hacer es:
- ya sea transferencias nerviosas (que significa un nervio de otra zona para reinervar la zona dañada por este nervio) ;
- o ya sea injertos en el nervio (que esto significa un injerto de nervio). Para los neófitos, esto quiere decir que utilizamos un nervio de otra localización. Suele ser el donante, el nervio sural.
- o bien injertos de banco. Los injertos de banco significa que son injertos extraídos de un cadáver. En estos casos se retiran las células que tienen y se emplean como armazón para que el nervio sepa por dónde tiene que ir.
Un error muy frecuente es pensar que los nervios funcionan como un cable eléctrico y que tú conectas uno con otro y esto funciona. Ello no es así. De hecho lo que nosotros hacemos en la cirugía de nervio es indicarle al nervio por dónde tiene que volver a crecer.
Pongo un ejemplo sencillo: yo me corto un axón, un nervio. El nervio va a volver a crecer pero lo que necesita saber es por dónde tiene que ir.
La cirugía consiste en indicarle al nervio por dónde tiene que ir.
¿Cuál es la velocidad de crecimiento de un nervio?
La velocidad de crecimiento del nervio oscila según la complejidad del mismo.
Como ya hemos indicado existen fibras estructuralmente complejas y fibras de estructuralmente menos complejas. Según el tipo de fibras la velocidad oscila entre 1 y 3 milímetros por día.
Por lo tanto podemos hacernos una la idea del tiempo sabiendo de donde se parte a la zona de destino.
Es muy importante el hecho de que la rehabilitación es crucial no solo en el supuesto operatorio sino también preoperatoriamente para conseguir que la estructura inervada por ese nervio, en los músculos correspondientes se mantengan en un buen tono. Nos hemos encontrado en muchas ocasiones que mientras esperamos a que el nervio reinerve, el músculo se ha atrofiado
En consecuencia, necesitamos que un buen servicio específico de rehabilitación mantenga la zona que inerva ese nervio en buenas condiciones para que cuando llegue esa capacidad eléctrica el nervio esté en condiciones.
Os dejamos el video de la entrevista realizada al Doctor Pau Lopez-Osornio.
20 años de experiencia han convertido al Dr. Joaquim Casañas en un especialista de gran prestigio en nervio periférico, plexo braquial y cirugía de la mano.