La pérdida de movilidad de las extremidades superiores es un tema que siempre surge en la primera visita con el paciente. El paciente lo primero que pregunta es si va a tener la misma movilidad. Hoy en día, tras 20 años de tratar con pacientes me sorprende la propia sorpresa del paciente cuando se le indica la posibilidad de que no vuelva a recuperar la misma movilidad. Mi sorpresa deviene de la seguridad con la que los pacientes dan por supuesto que si se les opera y se les trata, es seguro que van a recuperar la movilidad total. Y ello no es así.
¿De qué depende recuperar la movilidad total de las extremidades superiores?
Por ello es muy importante tener en cuenta varias cosas :
1.- Los médicos no tenemos la visión de futuro de cómo va a evolucionar un paciente ya que desconocemos en una primera visita si el paciente es más o menos aplicado en la recuperación , si sigue o no a rajatabla los consejos del traumatólogo. Tampoco conocemos cómo va a responder su cuerpo a una cirugía. No sabemos si es fumador o no y ello es importante porque en caso de implantes el éxito se ve muy comprometido.
2.- Al igual que el paciente se tiene que implicar, nosotros tenemos que advertir al paciente de que puede ser preciso más de una cirugía para conseguir el resultado deseado.
3.- Hay un factor que no depende de la voluntad del paciente ni del médico que es la propia genética del paciente. Puede ocurrir que una cirugía de una misma lesión, utilizando la misma técnica, obtengamos un resultado diferente entre dos pacientes diferentes. Por ejemplo, las mujeres tienen un porcentaje de colágeno más elástico y ello está orientado, desde el punto de vista evolutivo, a que el canal del parto ceda, ello hace que, de base, las mujeres sean más elásticas que el hombre. Los hombres suelen ser menos elásticos. Ello también lleva a otro tipo de patologías.
En conclusión, cuando un paciente nos llega a la consulta, nosotros podemos valorar si la lesión es susceptible de un tratamiento quirúrgico o no, pero lo que nos resulta muy difícil decir es si el paciente se va a recuperar “ad integrum”, que quiere decir de forma completa, o no.
¿Podría desarrollar más cómo afecta el colágeno a las articulaciones?
Veamos, todo proceso de cicatrización implica la formación de nuevas estructuras de sostén. Lo que se denomina en el intersticio del tejido conectivo que hace que la arteria, la vena y el tendón, no formen parte del mismo espacio sino que estén separados. El tejido conectivo tiene estas fibras de colágeno que hacen que el tejido sea más o menos elástico. Si este tejido es poco elástico a la hora de cicatrizar, tenemos todos los números para que el paciente desarrolle una mayor rigidez.
Ello es importante evaluarlo también porque ante una misma lesión, por ejemplo de un tendón, entre un paciente que es muy laxo, es decir, que es muy elástico, y un paciente que tiene mucha rigidez, los tiempos de inmovilización serán diferentes.
No es lo mismo una joven de 16 años hiperlaxa que un señor de 60 años con mucha artrosis en las manos. Aquí deberemos empezar la rehabilitación antes en el señor mayor porque tendrá tendencia a generar mayor rigidez, que en la joven ya que, quizás, esta última, si empieza pronto, puede recaer en una inestabilidad o una elongación del tendón.
¿Qué parámetros por lo tanto no puede controlar el traumatólogo?
Los parámetros que no puede controlar el médico son :
- Cómo va a responder el paciente, si se va a implicar o no, si va a ser muy aprensivo o no lo va a ser …
- La genética propia del paciente.
¿Qué ocurre cuando se le indica al paciente que habrá una pérdida de movilidad?
Bien, cuando a un paciente se le indica que la pérdida de movilidad no le va a representar una pérdida de capacidad funcional, le suele resultar sorprendente.
Ocurre que, a veces, acude un paciente que acude a la consulta refiriendo un dolor en la muñeca constante y, por el tipo de patología le recomiendas que es candidato para fijar la articulación, en ocasiones, nos encontramos con la negativa del paciente a perder movilidad.
Entonces, cuando el paciente te refiere todos los obstáculos que tiene y limitaciones en su día a día por el dolor en la muñeca, resulta que el listado ocupa tres hojas. Es en ese momento cuando el paciente se da cuenta que mueve la muñeca pero que no le sirve para nada.
Cuando prueban que con una inmovilización parcial con una muñequera, su listado se convierte en tres líneas es cuando entienden que fijando el punto de dolor de la articulación ese dolor va a desaparecer y ello provocará que la funcionalidad de la misma será mayor a pesar de la pérdida de movilidad.
¿Qué tipos de fijaciones existen?
Hay 2 tipos:
- Totales
- Parciales
Por lo tanto, hay que tener muy claro que la fijación de una muñeca no va a representar que tras la cirugía te vas a quedar como un palo a nivel de la muñeca. Hay muchas personas que trabajan en la construcción o mecánicos u otras profesiones que precisan del uso de la manos, que de no poder trabajar por el dolor en la muñeca, tras la fijación total o parcial, pueden volver a sus trabajos.
Es decir, de nada sirve tener una gran movilidad en cualquier articulación, si tenemos dolor. Si una articulación no tiene dolor aunque no tenga menos movimiento, será sumamente más útil.
Por lo tanto, lo de la recuperación o no de la movilidad, hay que valorarlo en su contexto. La pérdida de movilidad es algo relativo, como el tiempo : depende de .. en qué paciente …. en qué circunstancias … puede tener o mucha trascendencia o muy poca. Este aspecto también le debe quedar muy claro al paciente.
¿És el dolor el origen de la recomendación de la fijación de una articulación?
El dolor es un gran fondo de saco donde intervienen muchos parámetros. Interviene:
– el componente genético, es decir, personas con mayor o menor tolerancia al dolor
– el componente cultural, es decir, en algunas sociedades la expresión del dolor está mejor o peor vista por lo que la percepción del dolor puede variar.
– el componente anatómico, es decir, que depende no solo de la zona lesionada sino también de los receptores.
Si yo tengo una lesión en una articulación en donde el cartílago está seriamente dañado, va a empezar a provocar dolor porque ese es el mecanismo de alerta que tiene el cuerpo para no seguir haciéndose daño. Ahora bien, puede ocurrir que una articulación esté totalmente lesionada pero que provoque un dolor esporádico, y al contrario, una articulación que aparentemente esté bien pero que provoque en el paciente un dolor insoportable.
Por ello, debemos distinguir también lo que se denomina el dolor neuropático.
En el dolor neuropático, es decir, dolor de origen nervioso, es muy difícil su control, porque no se trata de que tengamos que tratar su origen, sino que tenemos que tratar la autopista que conduce la información y ahí el abanico de tratamientos es muy amplio (pasando por medicación, infiltraciones, e incluso en algunos casos, cirugía).
El equipo de TRAUMAUNIT siempre estará a la vanguardia de todas las innovaciones y las últimas técnicas que surgen en nuestra especialidad para ofrecer la mejor atención médica a nuestros pacientes.
Si deseas más información sobre patologías de mano y muñeca o deseas concertar una primera visita, no dudes en contactar con nosotros.
Dr Pau Lopez-Osornio.
20 años de experiencia han convertido al Dr. Joaquim Casañas en un especialista de gran prestigio en nervio periférico, plexo braquial y cirugía de la mano.