Heridas y secciones en la mano| Patologías de Urgencias relativas a la mano

Para empezar debemos indicar que dentro de las patologías que afectan a la mano y que más comúnmente encontramos en urgencias son las fracturas y las heridas. En este post nos vamos a centrar en las heridas.

Las heridas

En las heridas es muy importante una correcta valoración porque tenemos que tener presente que los dedos, que es nuestra forma de comunicarnos de forma táctil con el mundo, tienen muchas estructuras en un espacio muy reducido.

Por ello, las heridas aparentemente vanales o aparentemente de poca profundidad, puedan llegar a afectar estructuras muy importantes. Ya sean arterias, o sobre todo nervios y/o tendones.

En el caso de los nervios, en el caso de un incorrecto diagnóstico o en un incorrecto tratamiento, nos puede dejar una secuela en forma de pérdida de la sensibilidad o, incluso peor, una alteración de esta sensibilidad. 

En una alteración de la sensibilidad, nos podemos encontrar que ante mínimos cambios de temperatura nos duelan los dedos o la herida, e incluso que tengamos dolores lancinantes por estímulos normales provocando  incluso una alteración funcional de toda la mano.

Por lo tanto, por lo que respecta de las heridas a nivel de los dedos, es muy importante un correcto diagnóstico inicial. Desgraciadamente, hoy en día, muchos servicios de urgencia no disponen de un especialista, por lo tanto, ante cualquier herida que afecta a la mano, aunque nos hayan dicho que es vanal, siempre conviene que nos la revise un especialista de mano.

Debemos tener en cuenta que ante una sección tendinosa se asocie también una sección de nervio. El tratamiento y la recuperación es totalmente distinta si la herida lleva asociada una sección de un tendón o de dos tendones y/o algún nervio.

Tratamiento de las heridas

El tratamiento de las heridas en la mano lo debe efectuar un profesional especializado en patología de mano y con conocimientos de microcirugía.

Tratamiento de las secciones tendinosas

El tratamiento de las secciones tendinosas consiste en su propia sutura.

Más concretamente, se efectúa mediante un tipo de sutura que permite el contacto directo de tendón con tendón, de cabo con cabo. Lo que ocurre es que el tendón necesita aproximadamente 6 semanas para llevar a cabo una fibrosis o cicatrización adecuada.

Por otro lado, lo que la gente piensa, de forma errónea, es que el tendón cicatriza siendo tendón. No, lo que hay es un tejido cicatricial que se forma en medio pero que no es tendón. Es una reparación. Este tejido necesita  más tiempo para adaptarse a las características estructurales del tendón que son resistencia y elasticidad. Por otro lado las características mecánicas del tendón son muy específicas y son fruto de miles de años de evolución. Esta adaptación a las cargas mecánicas es lo que hacen que se requiera una rehabilitación muy específica.

Si lo extrapolamos a los casos de fracturas de hueso, las suturas serían las placas. También puede conseguirse una movilización precoz de las fracturas mediante sistemas de síntesis basándonos en la consistencia de las placas. Las placas no sustituyen al hueso pero permiten que podamos movilizar precozmente para evitar una posible limitación en la articulación.

Las sutura de un tendón

El tendón puede seccionarse de forma limpia o puede también puede quedar deflecado.

En ambos casos el pronóstico es diferente por lo que  la reparación será diferente.

Tipos de lesiones

•  lesiones agudas:
  • traumáticas (corte con radial o sierra de calar) : arranca tejido
  • atraumáticas ( corte con un cuchillo) : corte limpio

En los casos de rotura aguda traumática se deberá efectuar una sutura mayor y diferenciada según el tipo de corte.

También en los casos de rotura aguda traumática a veces es preciso realizar un injerto. Utilizando otro tendón de nuestro organismo del propio paciente. Se suele usar el palmaris logus o el extensor carpis radialis utilizando la mitad de este tendón.

• lesiones crónicas

Son aquellos supuestos en los que hemos tenido una herida y el tendón va aguantando porque no se ha seccionado del todo. En estos casos puede ser que el paciente venga a la consulta al cabo de tres meses porque al realizar un gesto nota un chasquido y deja de poder mover el dedo porque nos encontramos con un tendón muy degenerado, muy desflecado. En muchos de estos casos nos planteamos, ya de entrada, realizar un injerto. Dependiendo de si se trata de un tendón flexor o extensor, podemos utilizar tendón de otro dedo. Es lo que llamamos una transposición tendinosa.  

Dependiendo del tipo de herida se efectuará un tratamiento postoperatorio diferente.

Tratamiento

En las secciones tendinosas es muy importante no solo la cirugía sino también el tratamiento rehabilitador posterior.

El tratamiento rehabilitador representa un gran porcentaje del éxito de la cirugía.

Una  movilización precoz o inadecuada puede hacer que la sutura tendinosa falle. 

Asimismo, una movilización inadecuada o tardía puede hacer que tengamos adherencias y provoque la necesidad de una segunda cirugía o una tercera. Por lo tanto, es muy importante que, ante lesiones de este tipo, haya muy buena comunicación entre el paciente, el cirujano y el centro rehabilitador.

Una sutura de tendón bien hecha permite que  se puede empezar a movilizar al cabo de dos o tres dias si se está en manos de un buen fisioterapeuta. Si no sabemos qué fisioterapeuta le va a tocar es mejor una inmovilización mayor ya que los riesgos de una rotura es mucho mayor que los beneficios de una movilización precoz.

Por lo tanto, cuando un paciente te hace el comentario de que otro paciente que también tiene suturado un tendón y que a los 3 días lo movilizaba, contestamos SI, PERO …. y ese pero es debido a que en las asistencias sanitarias actuales los servicios rehabilitadores que se ofrecen suelen ser unos servicios básicos por lo que no tendrás en el centro rehabilitador un fisioterapeuta especialista en la mano sino que tendrás un fisioterapeuta que tratará a 7 u 8 personas a la vez, sin ser especialistas en la lesión que tratan.

Nos encontramos a veces con pacientes que llevan 40 o 50 sesiones de rehabilitación y te explican que les han puesto ultrasonidos, masajes, magnetoterapia y que al cabo de 20 minutos se acaba. Eso no es una buena rehabilitación. La calidad de muchos centros no es la adecuada y por eso hay personas que con 10 sesiones en un centro resuelven el mismo problema que otra persona que lleva 40 sesiones en otro centro sin todavía haber resuelto el problema.

Tratamiento específico de las secciones de nervios

También ante la sección de un nervio se procede a su sutura. La sutura de un nervio se efectúa utilizando el microscopio o lo que se denomina gafas de lupa. Es preciso aumentar la visión para hacer la sutura de un nervio. Las suturas que se utilizan para la sutura nerviosa suelen ser de un grosor de  8, 9 o 10 ceros. 10 ceros representa una proporción mínima. Para que nos hagamos una idea, este tipo de sutura, si la dejamos en el aire, flota. Cae a menor velocidad que un cabello humano.

La microcirugía

Es imprescindible tener conocimientos de microcirugía. Una mala alineación del nervio nos puede causar que ese nervio no encuentre su camino. Es decir, hay que tener claro que la sutura del nervio se hace para que aquella zona del nervio que se ha cortado sepa por donde tiene que volver a crecer. 

Cuando no se hace de forma adecuada, el nervio en lugar de encontrar un túnel o camino por donde va a ir creciendo, lo que se encuentra  es un stop. Ante un stop hay un acúmulo de axones y esa es una zona que denominamos anómala. El nervio se compone de multitud de axones. Serían como los cablecitos que hay en el interior de un cable de fibra óptica. Si los axones se acumulan producen el efecto idéntico al de una manguera que apretamos para que no fluya el agua. Ante la zona donde se encuentra el stop de van acumulando los axones ávidos por reconocer o recibir información. Si el stop es completo, ello puede provocarnos un dolor constante y persistente ante un estímulo menor debido a que el nervio no está funcionando de forma correcta.

Si el problema de la sutura o reparación incorrecta de los nervios fuera dejar de tener sensibilidad, sería un mal menor. Pero lo que suele ocurrir es que la mayor parte de consultas por sutura de nervio mal efectuado o tratamiento nervioso mal efectuado es debido a un dolor incapacitante. El paciente viene porque no puede coger cosas porque le duele, porque nota una descarga eléctrica, porque no puede escribir, no puede jugar a su deporte  ….

¿Se puede tratar un nervio mal suturado a posteriori? 

Pues bién, se puede, pero como dice el dicho popular las segundas partes nunca fueron buenas. Se puede tratar pero el porcentaje de éxito varía sustancialmente si la sutura la ha efectuado o no un especialista en ello. Muchas veces, con un criterio muy correcto, hay compañero que te llaman y te dicen que ellos no saben lo saben hacer y ponen uno o dos puntos de referencia y los remiten al especialista. De esta forma el nervio al cabo de 3 , 4 o 5 días se puede suturar de forma correcta y es preferible esto a que se efectúe una incorrecta sutura.

Hay cada vez una mayor subespecializacion. En traumatologia hay especialización en mano, en cadera, en pie …. y dentro de cada una hay subespecializaciones. En este caso, éste sería un caso.

El equipo de TRAUMAUNIT  siempre estará a la vanguardia de todas las innovaciones y las últimas técnicas que surgen en nuestra especialidad  para ofrecer la mejor atención médica a nuestros pacientes.

Si deseas más información sobre cirugía de la mano y muñeca o deseas concertar una primera visita, no dudes en contactar con nosotros.

Doctor Pau Lopez-Osornio