Hoy el doctor Cristóbal Martínez nos muestra y explica y muestra la cirugía de ligamentoplastia del ligamento escafolunar de la mano.
La cirugía de ligamentoplastia consiste en la sustitución de un ligamento dañado por un injerto con tendón del propio paciente.
Síntomas previos a la cirugía
El paciente que se sometió a este cirugía tuvo una caída en septiembre del año 2022 y cursa dolor con debilidad y con sensación de fallo cuando apoya la muñeca.
Es muy característico en este tipo de lesiones que con la conocida maniobra de Watson se pone de manifiesto la inestabilidad con resalte.
Se puede comprobar fijando el escafoides con una mano y pasando la muñeca de desviación cubital a desviación radial objetivando este resalte.
Habitualmente para realizar esta técnica cogemos como injerto el tendón del palmar menor.
El problema es que un 20% de la población carece de este tendón entonces la alternativa a esto es un injerto parcial del tendón del Palmar mayor que como veis es otro tendón que tiene un mayor grosor.
Necesitamos que tenga 2 o 3 mm de diámetro para poder realizar la técnica.
Cirugía de ligamentoplastia del ligamento escafolunar
Lo primero que vamos a hacer es una artroscopia de muñeca marcando Y esos los cuatro portales que utilizamos normalmente para realizar esta técnica.
Marcamos el tubérculo de lister como referencia portal 3-4, 6R, medio carpiano lunar y medio carpiano radial.
Se hace la artroscopia de lo que es la articulación radiocarpiana.
Se observa mucha sinovitis, mucho tejido inflamatorio, que se distingue por su color nacarado procediendo a su limpieza con un aparato llamado mucotomo que a medida que va eliminando el tejido también lo aspira.
Lo primero que hacemos, por lo tanto, es una limpieza de la articulación porque cuando tenemos lesiones crónicas de este ligamento siempre se provoca una reacción inflamatoria, una sinovitis que es en parte responsable del dolor que explican los estos pacientes.
Se va cambiando la visión a los diferentes portales y cambiando la visión al portal 6R tenemos acceso al ligamento que no funciona, esto es, el escafoides.
Para poder realizar esta técnica tenemos que cerciorarnos es que el paciente no ha desarrollado artrosis. En el caso de este paciente observamos que el cartílago sí que está un poquito fibrilado, no está tan tenso y tan pulido como en otras zonas.
Al igual que en el escafoides, ya está como un poquito agujereado con el cartílago un poquito dañado pero al tratarse un paciente joven la prioridad es reparar el ligamento para que no desarrolle una artrosis posteriormente.
A continuación primero procedemos a hacer una sinovectomía, a limpiar todo el exceso de tejido, para aliviar la sintomatología y luego para poder tener una buena visualización tanto del escafoides como del semilunar y para poder hacer luego los túneles en el hueso.
Cuando el escafoides de una muñeca está bien, no se observa un exceso de movilidad cosa que se observa en el paciente sometido a la cirugía.
A continuación se debe explorar el espacio medio carpiano y el escafoides, el semilunar.
En un ligamento íntegro, en una muñeca sin esta lesión, el ganchito palpador que utilizamos no se podría introducir en este espacio . En la cirugía que estamos realizando observamos que se puede introducir e incluso hacerlo girar.
Se trata de una lesión tipo gessler grado tres.
En esta técnica es importante que se pueda reducir esta deformidad y vemos que existe esa deformidad porque hay un escalón y cuando se aplica una leve presión sobre el escafoides puedo dejarlo a su altura normal, es decir, es una lesión reductible por lo que podemos utilizar esta técnica.
Obtención del injerto en la ligamentoplastia
Debemos proceder a la obtención del tendón o plasta tendinosa para poder hacer el injerto.
En el caso de este paciente, no tiene tendón palmar menor por lo que deberemos coger un semitendón o tendón parcial del palmar mayor o flexor carpis radialis.
Cuando el paciente tiene téndon palmar menor, el paso de obtención del injerto es más sencillo porque se utiliza la totalidad del tendón.
Normalmente con 10 cm de longitud por 2 mm o 3 mm de grosor tenemos suficiente.
Obtenemos el injerto con tres pequeñas incisiones debiendo tener mucho cuidad de que no se rompa el injerto.
Al final lo que hacemos es preparar el injerto con unos puntos o sutura tipo Krackow para dar forma a los extremos y así poder trabajar con ellos
Actualmente disponemos de este tipo de sutura que ya vienen con un FiberLoop que nos facilita este paso enormemente.
Es muy importante afilar el injerto por sus dos extremos y que tenga el grosor de 2 -3 mm que es el mismo diámetro que el que realicemos los túneles en el hueso para evitar luego complicaciones a la hora de pasar la plastia por estos túneles.
A continuación hacemos un Portal volar central para poder tunelizar el semilunar que está en el eje del cuarto del metacarpiano y entre el pliegue proximal y el pliegue distal de la muñeca.
Es una via de acceso muy segura porque nos permite separar las dos estructuras de más riesgo, esto es, el nervio mediano y el nervio cubital.
En el siguiente video os explicamos todos los pasos seguidos hasta el momento.
20 años de experiencia han convertido al Dr. Joaquim Casañas en un especialista de gran prestigio en nervio periférico, plexo braquial y cirugía de la mano.