Las heridas en dorso de muñeca, muy fácilmente pueden dañar estructuras tendinosas. Su infradiagnóstico y/o incorrecto tratamiento, puede acarrear una marcada alteración funcional del paciente.
Hoy vamos a tratar un caso real que derivó en una transferencia tendinosa del extensor indicis proprius (EPI) al extensor pollicis longus (EPL). El tendón extensor largo del pulgar o EPL es el único tendón que eleva con fuerza la punta del pulgar y su rotura tiene una buena solución si desde el principio se siguen las pautas correctas que son bien conocidas por los cirujanos especializados en mano y muñeca.
Es muy importante que ante una lesión de la mano se acuda a un cirujano especializado en mano y muñeca y ello en muchas ocasiones no se encuentra cuando se va a urgencias cuyas curas, si bien son necesarias, no siempre pueden solucionar los problemas de las estructuras tendinosas que acarrean algunas lesiones.
Caso Real
Este caso es el de una paciente 30a, que sufre herida con cuchillo en región dorsal radial de la muñeca.
Siendo atendida de Ucia’s en hospital local de vacaciones, se le amplía la herida en sala de curas para revisión.
Al no encontrar cabo proximal EPL, le comentan, según refiere paciente, que tampoco es imprescindible , y le suturan cabo distal «otro tendón», cierran herida y es derivada a su hospital de zona para control.
Iniciando tratamiento rehabilitador, presenta desde el primer momento, incapacidad para la flexión de muñeca y la extensión de 1er dedo, así como dolor neuropático.
Acude a nuestra consulta a los 6 meses de su accidente, derivada desde un centro de especialistas en terapia de mano y patologías de la extremidad superior y tratamiento del dolor a donde había acudido para una segunda opinión.
Examen diagnóstico
Cuando acude a nuestra consulta, se plantea revisión quirúrgica y los hallazgos son:
1. Marcada fibrosis pericicatricial
2. Sutura de cabo distal EPL a ECRL (extensor carpi radialis longus).
3. Lesión de ECRL que estaba suturado a EPL
4. Cabo proximal de EPL migrado a proximal no recuperable
5. Neuroma de rama sensitiva nervio radial
Se procede a transferencia de EIP (tendón extensor propio del dedo índice), a EPL (tendón extensor largo del pulgar). En estos casos es muy útil la técnica Walant para calcular el tono tendinoso de sutura, pero en este caso, no fue posible llevarla a cabo.
Por ello, se comprobaron varias posiciones, previamente a la sutura definitiva tipo Pulvertaft ; siendo también muy útil como referencia de correcta tensión el calcular, teniendo la mano plana en la mesa, 3 cm por debajo del pulgar, tal y como podeis ver en la foto.
Una sutura con tono incorrecto no nos permitirá recuperar la extensión del pulgar.
A las 4 semanas de la intervención quirúrgica el paciente podía extender toda la mano extensión del dedo pulgar e índice y flexión de la muñeca.
Las conclusiones a las que deben llegar los médicos de urgencias y que también deben tener en cuenta los pacientes tras la lectura de este post son las siguientes:
1. Intentar no realizar una revisión de heridas de este tipo fuera de quirófano y conocer perfectamente la anatomía.
2. Si no es posible juntar estos dos puntos, es mejor derivar , de forma diferida , a unidad de mano para su correcto tratamiento inicial.
3. Siempre tratamiento rehabilitador en centro específico de mano, a ser posible.
Doctor Pau Lopez-Osornio
Dr. Joaquín Casañas
Dr. Joaquín CasañasDr. Joaquín Casañas es un especialista destacado en cirugía ortopédica, traumatología, pero sobre todo en nervio periférico, plexo braquial y cirugía de la mano, de cuyas 3 especialidades atesora un gran prestigio internacional. Licenciado en Medicina y Cirugía por la Universidad Central de Barcelona en 1988, completó su formación como médico residente (MIR) en la Ciudad Sanitaria y Universitaria de Bellvitge. Cuenta con el Diplomado Europeo en Cirugía de la Mano desde el 2000. Ha trabajado en diversas instituciones, incluyendo el Hospital de Meritxell en Andorra y el Hospital Germans Trias i Pujol de Badalona. Desde 1994, es médico adjunto en el servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología de la Ciudad Sanitaria y Universitaria de Bellvitge. Además de su práctica clínica, ha contribuido con numerosas publicaciones científicas y capítulos de libros en su campo. En la actualidad da conferencias en diferentes congresos internacionales en relación a sus principales especialidades, además de dirigir Traumaunit, la unidad de traumatología de Teknon en Barcelona.
20 años de experiencia han convertido al Dr. Joaquim Casañas en un especialista de gran prestigio en nervio periférico, plexo braquial y cirugía de la mano.
Estoy tratando de encontrar la respuesta a que hacer después de una cirugía de transferencia de tendón de índice a pulgar ya que no sé cómo mi cerebro podría conectar que el tendón que fue transferido no es del índice sino tiene que funcionar como pulgar. Pero lamentablemente solo se activa El pulgar cuando activo el índice y en las sesiones de rehabilitación que estoy yendo a un No veo la forma que me expliquen esto.
Buenas tardes Brian:
Disculpa la tardanza en darte respuesta.
Habitualmente es una transferencia que funciona de forma automática a las tres o cuatro semanas de la rehabilitación que se inicia después del periodo de movilización de la cirugía.
Dada la plasticidad de nuestro cerebro, el movimiento sinérgico de los dos tendones facilita muy rápidamente la integración de este proceso
Si no funciona adecuadamente se tiene que valorar que la sutura del tendón no haya fallado.
Doctor Joaquim Casañas.