El tratamiento artroscópico de la fractura de escafoides

cirugia de la mano

La fractura de escafoides es la fractura más frecuente de los huesos del carpo. El no diagnosticar y tratar de forma adecuada estas lesiones puede ocasionar complicaciones posteriores como pueden ser la pseudoartrosis o falta de unión de la fractura, la artrosis de muñeca o la necrosis avascular (por falta de riego sanguineo) del polo proximal del hueso ya que la vascularización de esta parte del escafoides es precaria…

¿Qué quiere decir que la vascularización es precaria?

Quiere decir que toda la vascularización le entra por el polo distal, es decir, por la zona más próxima al pulgar  y no por el polo proximal  que está más próximo a la muñeca. Por ello, la vascularización es más pobre que significa que le llega menos sangre.

¿Qué características tienen las fracturas de escofoides?

Estas fracturas, en ocasiones, es difícil conseguir que consoliden con un tratamiento conservador de inmovilización (yeso). Si no consolidan se puede producir  una pseudoartrosis que es una falta de unión de los huesos y ello puede provocar, a la larga, dos problemas importantes :

  1. necrosis avascular del polo proximal debido a que no le llega sangre.
  2. alteración de la biomecánica de la muñeca que provoca un patrón de artrosis de muñeca conocido como SNAC (scaphoid nonunion advanced collapse).

Actualmente, todos los avances médicos que tenemos a nuestro alcance permiten realizar una osteosíntesis de estas fracturas con técnicas percutáneas, es decir, con un mínimo abordaje y con un recuperación rápida y efectiva.

fractura escafoides | tratamiento
fractura de escafoides con conminutacion de margen radial aparentemente minimo desplazamiento. A y B radiologia simple. C y D TAC

Actualmente la Sociedad en la que vivimos nos exige una reincorporación al mundo laboral o deportivo de forma precoz. El poder fijar estas fracturas permite asegurarnos que suelden y también una recuperación más precoz de estas lesiones.

¿Como se producen las lesiones de escafoides?

Normalmente estas lesiones se producen por una caída con nuestra muñeca apoyada en extensión y en supinación. Para que lo entendamos, sería la típica caída en la que caes de culo y apoyas con la mano extendida.

¿Hay diferentes tipos de fractura de escafoides?

Si claro. Hay algunas que son más complicadas que otras, con o sin desplazamiento y otras que incluso producen luxaciones de toda la muñeca como sería la luxación transescafoperilunar que afectaría  a todo el arco de la muñeca.

¿Cómo es el diagnóstico?

La clínica más normal es dolor en la tabaquera anatómica (zona en la que antiguamente se colocaba el rape).

La fractura de escafoides a nivel de diagnóstico con radiografía a veces resulta difícil ya que es un hueso que se contornea en 3D y la prueba a 2 dimensiones, como una radiografía, puede resultar difícil a la hora de valorar. La radiografía no es concluyente.

Por eso, ante la duda, la recomendación sería hacer una resonancia o hacer un escaner/TAC.

fractura de escafoides
fractura polo proximal de escafoides desde portal 3/4

Por lo tanto, de entrada la clínica es el dolor si bien, quizás a los 15 días desaparezca. No obstante, si no se detecta y corrige correctamente puede derivar en lo que hemos comentado antes , en una pseudoartrosis.

Por otro lado, en alguna ocasión, nos hemos encontrado con pacientes que sufren una caída y al examinar y hacerle las pruebas oportunas detectamos una fractura de escafoides antigua no detectada y que no producía dolor ya que se había producido una unión fibrosa. En estos casos diagnosticamos una fractura de escafoides antigua gracias a la contusión reciente.

Una fractura de escafoides no tratada puede derivar en una artrosis de muñeca con los años o una falta de riego del polo proximal del escafoides.

Hay hospitales que, hoy en día, aún siguen haciendo el protocolo consistente en que ante una sospecha de fractura de escafoides,  se realizaba radiografía y 15 días de inmovilización, repetir la radiografía y si continuaba el dolor, se volvía a inmovilizar 15 días más. Pero a mi entender en la actualidad no sería la actitud más recomendable, ya que teniendo la posibilidad de una resonancia magnética o un TAC  se puede dar una respuesta antes.

Mi consejo es hacer una resonancia ya que esta nos va a descartar si hay o no una fractura de escafoides y pero no nos va a dar mucha información sobre el grado de desplazamiento del escafoides y para ello será preciso complementarlo con un TAC.

¿Cuándo se precisa intervención quirúrgica ante una fractura de escafoides?

Tenemos que distinguir dos supuestos :

A) Fractura de escafoides sin desplazamiento.

En estos casos podemos distinguir entre :

a-1) Fisura a la que se aplicará un tratamiento conservador.

a-2) Fractura completa no desplazada. En estos casos puede entrar en juego la artroscopia dependiendo de si la fractura es estable o inestable. Esa inestabilidad hace que la inmovilización mediante un yeso no sea suficiente para soldar el hueso. En estos casos el tratamiento es la osteosíntesis percutánea que cosiste en la fijación mediante un tornillo con un abordaje mínimo. El abordaje puede ser de atrás a delante (de dorsal a palmar) o de palmar a dorsal según el criterio del cirujano.

Fractura escafoides | tratamiento artroscopico
Localización del punto de entrada con abbocath con visión en portal 6R. Aguja guía colocada.

El hándicap de este tratamiento es que no te permite comprobar si antes de colocar el tornillo ha quedado bien alineado y tampoco da información sobre posibles lesiones de las partes blandas derivadas de esa fractura de escafoides. Y es justo por esto por lo que es necesaria la artroscopia ya que ante una fractura inestable, la cámara me permite ver cómo es el escalón, permite asegurar que al colocar el tornillo en una situación óptima y nos permite ver cualquier lesión de las partes blandas.

B) Fractura de escafoides con desplazamiento.

En estos casos la fractura siempre es inestable. Esta fractura siempre va a tener que ser tratada quirúrgicamente

¿Qué aporta la artroscopia en las fracturas de escafoides?

Por lo explicado la artroscopia nos permite obtener una visión de la muñeca de 360 grados. Nos permite ser más o menos estrictos en el tratamiento postoperatorio ya que si está todo normal voy a poder empezar a mover al día siguiente pero si hay lesión de partes blandas (ligamentos, cápsula articular,,,) la inmovilización debe alargarse por un plazo habitualmente de 3 semanas.

¿Cómo es el tratamiento artroscópico de las fracturas de escafoides?

La realizamos con una tracción al cenit. Para el cirujano es necesario tener espacio y ese espacio se consigue mediante tracción.

artroscopia cirugia fractura escafoides

Por otro lado, tampoco podemos acceder a la muñeca desde cualquier punto que pasan muchas estructuras, pasan tendones, pasan vasos, pasan nervios que no debemos dañar. Por eso, hay unos portales de acceso muy concretos. la mayoría están en el dorso porque hay menos estructuras y es más fácil el acceso. Nosotros lo que vamos a tomar como referencia son las correderas por donde discurren los tendones extensores.

Hay 6 correderas y en función de como se posicione nuestro acceso el acceso con respecto a cada una de las correderas, tiene un nombre.

La mas habitual es la 3-4 (la 3 es corredera del extensor largo del pulgar y la 4 es la del extensor común de los dedos). El siguiente más frecuente es el que denominamos 6R. También hay otros portales denominados el mediocarpiano radial y el portal mediocarpiano cubital. Estos son los 4 portales con los que trabajamos cuando efectuamos esta cirugía.

Para la reducción de la fractura vamos a tener la cámara por el portal del mediocarpiano cubital y la aparatología la vamos a introducir por el portal mediocarpiano radial.

fractura escafoides | tornillo endomedular
Figura A comprobación de la correcta colocación de tornillo desde el portal radiocarpiano 6R. Figura B comprobación final de la reducción desde el portal mediocarpiano cubital. Figura C y D control radiológico

Para la colocación del tornillo, vamos a tener la cámara en el portal 6R y la introducción del tornillo (utilizando tornillos canulados) se efectuará por el portal 3-4.

Este esquema servirá cuando apliquemos la técnico anterograda, pero también existe otra técnica que es la retrógrada.

La técnica anterograda se va desde el dorso de la muñeca, de proximal a distal quedando la cabeza del tornillo en el dorso. Con la técnica retrógrada va por vía palmar de distal a proximal quedando la cabeza del tornillo en la zona palmar.

Os dejamos un video de una intervención de tratamiento artroscópico de fractura de escafoides.

El equipo de TRAUMAUNIT  siempre estará a la vanguardia de todas las innovaciones y las últimas técnicas que surgen en nuestra especialidad  para ofrecer la mejor atención médica a nuestros pacientes.

Si deseas más información sobre patologías de mano y muñeca o deseas concertar una primera visita, no dudes en contactar con nosotros.

Dr. Cristobal Martínez.

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