Procedimientos
Cirugía de la infección protésica
Memoria de la Unidad de infección protésica en Traumatología
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Introducción.
La infección protésica es una complicación en Traumatología que supone un gran reto para los pacientes, su equipo médico y su compañías de salud (pública o privada).
La implantación de una prótesis articular es un procedimiento que cada año afecta a millones de pacientes en todo el mundo y que ha aumentado y aumentará de forma exponencial en los próximos años. En EEUU únicamente se implantaron 332.000 prótesis de cadera (PTC) y 719.000 prótesis de rodilla (PTR) en 2010, con una estimación de 570.000 PTC y 3.480.000 PTR en 2030. En Europa esta cifra es superior.
Cuando el resultado es satisfactorio la prótesis proporciona al paciente un alivio del dolor, le restaura la función y le devuelve su autonomía, mejorando así su calidad de vida.
Mientras que la gran mayoría de prótesis ofrecen al paciente una función articular indolora, una minoría de éstos sufren un fracaso funcional y precisarán alguna cirugía adicional a lo largo de la vida del implante. Las causas del fracaso no infeccioso son: aflojamiento del implante/cemento, fracturas periprotésicas, roturas del implante, desgaste de los componentes, malposición de la prótesis y la inestabilidad.
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Epidemiología
Mientras que el número de implantes protésicos continua aumentado, la dinámica de la incidencia de la infección protésica no queda del todo clara.
Los registros de EEUU objetivan un cierto incremento de la infección protésica, con un porcentaje de 1,99% a 2,18% en PTC y de 2,05 a 2,18% en PTR desde 2001 a 2009.
Esta “estabilidad” en la incidencia podría justificarse por una aumento de los factores de riesgos para la infección de los pacientes en relación a la longevidad (enfermedades reumatológica, diabetes, inmunosupresión) en contraposición a una evolución de las medidas de asepsia, técnicas quirúrgicas y medidas en el control de infección.
Pero mientras que no queda clara si la tasa de infección persona/articulación/año está creciendo o no, el número absoluto de infecciones protésicas inexorablemente crecerá dado el aumento de implantes protésicos que se realizarán y al acúmulo de prótesis ya implantadas.
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Impacto económico
El impacto económico de la infección protésica es muy significativo. En EEUU el coste total de la infección protésica fue de 566M de US$ en 2009, con una estimación de 1620M de US$ para 2020, siendo estos dados infraestimados porque sólo incluyen gastos hospitalarios.
El tratamiento de la infección protésica depende la estrategia realizada, pero es claramente superior al coste de los recambios por motivos no sépticos, justificado por ingresos prolongados incluso en camas de críticos, pérdidas sanguíneas superiores, necesidades de nuevas cirugías, mayores defectos óseos y cirugías reconstructivas más complejas con componentes protésicos más caros.
Se estima que el coste de un recambio protésico en 1 ó 2 tiempos de una artroplastia es 3,5 a 6 veces superior respectivamente que el coste de una prótesis primaria (sin incluir gastos indirectos extrahospitalarios).
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Diagnóstico
Las manifestaciones clínicas de una infección protésica varían función del modo de inicio de la infección, de la virulencia del microorganismo, de la respuesta inmune del paciente, de los tejidos adyacentes a la articulación y de la propia articulación implicada.
El dolor, el derrame, el enrojecimiento, la tumefacción, la fiebre e incluso el drenaje a través de la herida quirúrgica, pueden sugerir una infección protésica, aunque estas manifestaciones clínicas no siempre están presentes y en ocasiones también pueden aparecer en procesos no infecciosos.
El diagnóstico e infección protésica no suele ser fácil, especialmente en aquellas infecciones crónicas por gérmenes poco agresivos.
El diagnóstico de infección protésica implica 2 pasos. Primero definir si la articulación está infectada o no; y segundo, debemos intentar identificar el germen implicado y su sensibilidad antibiótica.
Para ello, la IDSA (Infectious Diseases Society of America), La MSIS (Musculoeskeletal Infection Society) y la EBJIS (European Bone and Joint Infection Society), han consensuado una serie de criterios clínicos, analíticos, anatomopatológicos y microbiológicos para definir la infección protésica. Para ello es imprescindible un estudio sanguíneo dirigido y un estudio completo del tejido articular (biopsia articular)
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Tratamiento
El tratamiento de la infección protésica se sustenta en un diagnóstico fiable, se fundamenta en tratamiento quirúrgico secuencial y se complementa con una tratamiento antibiótico dirigido.
El papel fundamental del desbridamiento: en las infecciones protésicas el tratamiento antibiótico asilado es ineficaz. Las colonias de gérmenes generan ambiente local alrededor de los implantes (biofilm) que les protege del sistema inmune y de los antibióticos. Es por esto que el desbridamiento quirúrgico y las medidas de asepsia son claves para conseguir unos resultados satisfactorios. Para poder erradicar la infección es esencial resecar (extirpar) todos aquellos tejidos implicados en la infección y extraer todos los cuerpos extraños. Son frecuentes las resecciones amplias de tejidos, generando grandes defectos osteoarticulares que condicionarán un reconstrucción compleja. Y es esencial que dicho desbridamiento lo lleve a cabo un equipo especializado y experimentado en este tipo de cirugías.
Simultaneamente al desbridamiento quirúrgico, debe instaurarse un tratamiento antibiótico dirigido al germen y condicionado a sus resistencias antibióticas. Inicialmente el tratamiento es endovenoso (10-15 días) pues la carga bacteriana es más alta y después se desescala a un tratamiento oral si el germen lo permite.
En ocasiones, para poder favorecer la curación de la infección, el desbridamiento debe complementarse con maniobras plásticas complejas para poder garantizar una correcta cobertura del espacio osteoarticular.
Necesidad de un equipo multidisciplinar especializado: para poder ofrecer un tratamiento satisfactorio en la patología séptica del aparato locomotor es imprescindible el trabajo coordinado de múltiples especialistas médicos y quirúrgicos. Traumatólogos experimentados en el desbridamiento y en la reconstrucción articular . Cirujanos plásticos avezados en los colgajos microquirúrgicos. Infectólogos especializados en la microbiología osteoarticular y su progresiva resistencia antibiótica. Internistas habituados a las constantes descompensaciones que provocan dichas agresiones quirúrgicas a unos pacientes que cada vez son mayores. Intensivistas que a menudo deben hacerse cargo de los postoperatorios en las primeras 24-48h.
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Opciones terapéuticas
6,1 Implante protésico tras infección articular (artritis séptica)
En los pacientes con antecedente de una infección en una articulación sin prótesis (artritis primaria o secundaria tras infiltración) existe el riesgo de una degeneración de la articulación que le comporta un deterioro funcional hasta el punto que se plantea la posibilidad de un implante protésico.
El riesgo de reactivación del proceso séptico e infección de la prótesis es superior al implante protésico estándar.
Por este motivo debemos tomar una serie de medidas dirigidas a disminuir esta tasa de infección. Para ello dentro del mismo acto quirúrgico, realizamos un desbridamiento exhaustivo de la articulación, se toman muestras para cultivo y anatomía patológica y se inicia una antibioterapia dirigida. Seguidamente y tras un recambio de campo quirúrgico y de instrumental, se realiza el implante protésico. El tratamiento antibiótico y la duración del ingreso quedan condicionados a la presencia o no de gérmenes en las muestras obtenidas.
6,2 DAIR (Desbridamiento, Antibiótico, Retención del implante)
En las infecciones agudas, generalmente causadas por gérmenes virulentos, las manifestaciones clínicas aparecen antes de las 6 semanas tras el implante. En estos casos en el que presuponemos que el germen no ha tenido tiempo de generar un biofilm, el tratamiento se basa en un desbridamiento articular exhaustivo y un recambio de las piezas móviles del implante, pero manteniendo los componentes anclados, seguido de un tratamiento antibiótico dirigido.
La tasa de curación fluctúa del 55-80% en función del germen implicado, la articulación afecta y del tiempo de evolución del proceso.
6,3 Recambio protésico en 2 tiempos
En las infecciones protésicas subagudas y crónicas el “gold standard” es el recambio en 2 tiempos.
El objetivo del primer tiempo es conseguir erradicar la infección. Para ello es imprescindible retirar la prótesis implicada, cualquier resto de cemento o de partículas de fricción. Procedemos al desbridamiento agresivo pero meticuloso de todo aquel tejido (hueso, sinovial, ligamentos, cápsula…) sospechoso de estar implicado en la infección. En ocasiones son necesarias maniobras de cirugía plástica para poder garantizar una correcta cicatrización de los tejidos.
Una vez “limpio”, tras tomar muestras e iniciar la pauta antibiótica y recambiar el campo quirúrgico y el instrumental, procedemos a la colocación de un espaciador con antibiótico, que tiene como objetivos preservar parcialmente la función articular, facilitar el segundo tiempo de reimplante y proteger de la sobreinfección.
Tras una terapia antibiótica de 6-12 semanas (según germen) y un periodo ventana sin antibióticos, si la evolución es favorable y los parámetros clínicos, analíticos y radiológicos sugieren que la infección ha sido erradicada, procedemos al segundo tiempo de recambio: la reconstrucción articular.
En esta fase y aunque presuponemos que el paciente está libre de infección, la reconstrucción se aborda con un nuevo desbridamiento , toma de muestras microbiológicas e inicio de pauta de antibiótica, previo al reimplante protésico (en el mismo acto operatorio). Estas medidas van encaminadas a disminuir la reinfección en aquellos casos en que la infección no ha podido ser erradicada o pueda haber sufrido una sobreinfección por otro germen.
Con esta estrategia conseguimos con una tasa de curación de 85-95% en PTC y 80-90% en PTR.
6,4 Recambio protésico en un tiempo.
Dada la alta morbilidad y altos costes socioeconómicos de los recambios en 2 tiempos, en algunos casos concretos (pacientes “sanos”, gérmenes poco agresivos y con sensibilidades antibióticas concretas, implantes primarios aflojados y sin problemas de cobertura cutánea) planteamos el recambio en un tiempo.
En estos casos realizamos el explante protésico, el desbridamento y la reconstrucción articular en un mismo acto operatorio.
La tasa de curación es alta (75-90% en prótesis de cadera) aunque inferior a la del recambio en 2 tiempos.
Preguntas y respuestas
Puede ocurrir que tras una cirugía de colocación de una prótesis, ésta se contamine y desarrolle una infección. Ésta puede producirse en el postoperatorio inmediato o puede desarrollarse una infección tardía que no se manifiesta hasta el cabo de años a la implantación de la prótesis.
En una infección aguda en el postoperatorio inmediato, la infección normalmente proviene de los gérmenes propios de la piel que aprovechan la herida quirúrgica para llegar hasta la prótesis. Ello se diagnostica a lo largo de la primera semana, por la mala evolución de la herida, con fiebre, con un aumento de los glóbulos blancos y de otros parámetros de las analíticas.
El porcentaje de casos en los que se puede producir esta circunstancia (infección de la prótesis) es de un 1%.
Como ya hemos indicado, el médico especialista, a la vista de los parámetros, indicados al inicio, puede detectar la existencia de una infección protésica.
Evidentemente, si hay una infección aguda, sí o sí, habrá que someterse a una intervención. Dentro de las cuatro primeras semanas de la operación de prótesis de rodilla o de cadera, si hay infección, podemos considerar que hay una “infección aguda”. Dentro de estas semanas, se puede hacer una limpieza profunda y salvar la prótesis. Quizás sea necesario cambiar alguna pieza y poner una nueva perfectamente esterilizada.
Pasadas dichas semanas, la supervivencia de la prótesis se reduce considerablemente.
Básicamente, volveremos a abrir la herida y procederemos a limpiar todos los tejidos infectados o susceptibles de infección utilizando el bisturí para dicha limpieza mediante raspado de los mismos. Con lo que respecta a la prótesis, se procederá a desmotar todas aquellas piezas que no estén incrustadas al hueso para llegar a todos los recovecos y rincones y efectuar una limpieza profunda que es la clave del éxito en este tipo de cirugías.
Con esta cirugía y en los casos de infección aguda dentro de las primeras cuatro semanas a la cirugía previa, en la mayoría de los implantes protésicos (70-80% aprox.) se salvan y la infección se cura. Ello deberá ir acompañado con antibiótico intravenoso y, posteriormente, oral.
Es una cirugía compleja, básicamente porque no sabemos dónde acabaremos porque es difícil determinar solo con las pruebas diagnósticas realizadas, la cantidad de hueso o tejido que tendremos que sacrificar durante la operación de limpieza articular.
Debemos tener en cuenta que no son las prótesis las portadoras de los gérmenes, sino que son los gérmenes que tienen la peculiaridad de adherirse a las prótesis. Por ello, es importante detectar la infección lo antes posible, ya que ello disminuirá la afectación de la prótesis, es decir, menos adherida estará la infección a la prótesis. Los tejidos, los huesos … pueden recibir los efectos de los antibióticos pero las prótesis no reciben ningún tipo de protección al ser elementos inhertes, por ello es necesario intervenir y proceder a la limpieza de la prótesis, mediante la separación de los componentes para proceder a su limpieza profunda con soluciones antisépticas, consiguiendo así salvar estas prótesis en un 70/80 por ciento de las ocasiones.
Otra cosa distinta es la infección protésica crónica, esto es, los casos de infección de la prótesis que lleva colocada hace años que no tiene unos gérmenes muy virulentos y estos gérmenes lo que hacen es ir aflojando la prótesis y en este caso nos podemos encontrar con una prótesis aflojada, infectada y con dolor. En este caso se deberá producir un recambio en dos tiempos, es decir, una primera cirugía en la que se extrae la prótesis infectada y se procede a la limpieza profunda, implantando una prótesis provisional (espaciador) para, posteriormente y tras una tanda de antibióticos por vía intravenosa y oral, proceder a una segunda cirugía para implantar la prótesis definitiva.
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